Au grand dam des professionnels des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), les députés ont refusé de mettre un terme à la convergence tarifaire dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. A ce jour, les perspectives ne s'annoncent guère réjouissantes pour le secteur qui est confronté à d'importantes tensions financières. Les pistes de réforme, qui doivent alimenter la future loi "autonomie" promise pour 2014, ne manquent pas. Dernière proposition en date : la rénovation de Pathos, outil tarifaire national des Ehpad, complémentaire à la grille Aggir et qui se structure, d'une part, autour de 50 états pathologiques qualifiés par 12 profils de soins et, d'autre part, de 8 postes de soins pouvant être sollicités pour prendre en charge les pathologies décrites (gériatre, psychiatre, infirmier, etc.).
Des évolutions à la marge en 12 ans
C'est le comité scientifique des référentiels Aggir et Pathos, mis en place par un arrêté du 31 octobre 2011, qui préconise le lancement de ce vaste chantier au terme d'un rapport daté du 2 août mais rendu public le 5 novembre. A vrai dire, la nécessité de faire évoluer l'outil Pathos, créé en 2000, remonte déjà à quelques années. Après la diffusion, en septembre 2009, du manifeste des gériatres "Personnes âgées : la coupe réglée", le syndicat Syncass-CDFT était ainsi monté au créneau pour dénoncer certaines dérives, notamment concernant la procédure de validation des coupes Pathos. Plus récemment, fin octobre 2011, le directeur du Syndicat national de gérontologie clinique (SNGC), Michel Salom, adressait un courrier au directeur de cabinet de l'ancienne ministre de la solidarité, Roselyne Bachelot-Narquin, pour lui faire part de son inquiétude quant à "l'absence d'évolution de l'outil Pathos". Loin de remettre en cause ce dernier, le comité scientifique présidé par le Professeur Jean-Luc Novella considère à son tour qu'il est "indispensable aujourd'hui de [le] revisiter". Depuis sa conception, seules les recommandations de codage ont évolué au fil du temps, pour tenir compte des évolutions des recommandations médicales émanant par exemple de la Haute autorité de santé (HAS). "Les principes et la construction de base de Pathos sont demeurés inchangés", souligne le rapport. Qui, après avoir rappelé les grands principes de fonctionnement de l'outil, en pointent les insuffisances qui appellent d'indispensables correctifs.
Une procédure à revoir
Le comité scientifique préconise, entre autres, de redéfinir la procédure applicable pour la réalisation et la validation des coupes Pathos. Pour mémoire, les Ehpad doivent réaliser une telle coupe tous les 5 ans, à la demande de l'agence régionale de santé (ARS). Elle est pratiquée "un jour donné", par le médecin coordonnateur de l'établissement et validée par l'ARS après contrôles effectués par un médecin. Les critiques fusent sur ses modalités de réalisation. Le principe "un jour donné" a certes pour avantage de saisir une photographie à un instant "T" de l'ensemble de la population hébergée dans un établissement. Mais le comité souligne aussi et surtout ses effets pervers comme l'absence de prise en compte des résidents hospitalisés à cette date. Par ailleurs, il déplore le fait que "les médecins traitants, pourtant acteurs principaux dans la définition de la prise en charge médicale des résidents, [soient] les grands absents de la procédure". Conséquence : l'élaboration des fiches individuelles justifiant les profils de soins se réalise sur la base des dossiers médicaux qui sont souvent "soit elliptiques, soit indisponibles". De quoi convaincre le valideur à ne retenir que des hypothèses basses au risque d'une sous-dotation de l'établissement.
La validation des coupes est aussi à revoir. En pratique, les contrôles sur site portent sur la totalité des malades lourds et certains autres profils, ce qui "revient à faire l'hypothèse d'un surcodage", pointe le rapport. Qui déplore que ce système soit "idéologiquement fondée sur une relative défiance entre les acteurs".
Enfin, dans la mesure où les 2 outils servent le même objet - la tarification de l'établissement - les coupes Aggir (annuelles) et Pathos (quinquennales) devraient être couplées, en portant à 2 ans et demi leur fréquence.
Des problématiques à intégrer ou mieux valoriser
D'autres recommandations portent sur l'adaptation de l'outil aux évolutions des pratiques. Le nombre croissant de résidents "jeunes", d'adultes handicapés et de déficients mentaux vieillissants accueillis en Ehpad devraient ainsi conduire à une révision des états pathologiques définis ou à la définition de nouveaux profils de soins.
Le comité scientifique déplore par ailleurs que le référentiel ne permette pas un "bon repérage" de la dénutrition, problématique pourtant omniprésente en Ehpad. D'importants développements sont également consacrés à la place de la prévention dans la prise en charge. Sur ce terrain, l'outil Pathos montre ses limites. "La prévention [y] est d'autant moins valorisable (...) qu'elle se traduit, dans le meilleur des cas, par la non‐survenue d'une complication, donc la non survenue d'un besoin de soins", explique le comité. Lequel, pour les actes qui sont difficilement individualisables ou qui concernent la totalité des résidents, préconise le recours à une "enveloppe dédiée globale, avec pour contrepartie une exigence de suivi de leur mise en œuvre effective (éventuellement dans le cadre du questionnaire qualité de l'établissement)".
Reste à savoir ce qu'il adviendra de ce rapport. Saluant sa "qualité", la Fédération hospitalière de France (FHF) a demandé à la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) de "mettre en œuvre très rapidement les recommandations, notamment celles relatives à l'actualisation des ordonnances et des règles de codage".
Source : TSA
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