CAFERUIS

Regroupe des cours (IRTS Rennes 2009-2010), des infos, des épreuves de GAB, de management, etc. en lien avec la formation Caferuis


Le dossier unique

Les contraintes réglementaires et les normes en vigueur dans le secteur social et médico-social drainent les établissements vers une même logique : améliorer en continu la qualité des prestations offertes aux bénéficiaires. C’est au cœur de cette dynamique que la notion de traçabilité prend tout son sens, notamment à travers la mémoire des éléments qui concernent directement l’usager, son suivi médical, la nature de son accompagnement social. Les dossiers dans lesquels sont consignées par écrits les informations personnelles des bénéficiaires (desde l’usagers) sont soumis à des règles précises. La première d’entre elles étant de regrouper l’ensemble des renseignements dans un unique dossier.

Un bénéficiaire, un lieu, un dossier

Le dossier unique, comme son nom l’indique, regroupe et formalise sur un même support l’ensemble des éléments se rapportant à une personne. De la même manière que le DMPI retrace l’historique des évènements liés à la santé d’un individu, le dossier uniquede l’usager ou le dossier unique bénéficiaire retracent l’historique de son parcours et des actions mises en œuvre pour le soigner ou l’accompagner au sein d’un établissement. Il est nominatif, c’est la raison pour laquelle les règles de confidentialité exigent des moyens d’enregistrement totalement sécurisés. Toutes les informations pertinentes, quelle que soit leur nature, sont regroupées dans un même lieu et dans un même dossier.


Au sein des établissements sociaux, le dossier du bénéficiaire fait l’objet d’une réflexion approfondie. Tout dossier est-il « communicable » ? A qui ? Sous quelles conditions ? Quel est son contenu ? Les réponses à ces questions seront abordées au fil des paragraphes qui suivent en traitant la notion de dossier unique au travers des exigences Qualité et des exigences réglementaires.

Les exigences de la loi 2002-3

La loi 2002-303 du 4 mars 2002 introduit dans le code de la santé publique l’article 1111-7 qui pose le principe du droit d’accès pour toute personne à toutes les informations concernant sa santé, informations ayant été recueillies et formalisées par des professionnels.
Précisons que la personne peut obtenir ces informations soit directement, soit par l’intermédiaire d’un médecin. Cette possibilité d’accès direct (article 1112-11) aux données du dossier implique une rigueur nouvelle dans la manière de rédiger et dans le choix des éléments qui doivent apparaître dans le dossier. (L’article R 710-2-2  définit la structuration du dossier et énumère la nature des différentes pièces qui doivent y figurer).
Nous retrouvons le même type de problématique dans les établissements sociaux au sein desquels la communication et le partage des informations avec le bénéficiaire et sa famille reste quelques fois un sujet délicat.

Le contenu du dossier

Les éléments du dossier sont susceptibles d’être lus par l’usager, ce qui induit les professionnels à mettre en oeuvre :

• Des qualités rédactionnelles particulières (précision, neutralité, clarté, lisibilité)

• Une traçabilité des dossiers opérationnelle (modes de classement et d’archivage)

 

Le contenu du dossier retrace les différents volets de la prise en charge de l’usager : volet administratif et volet technique (social, éducatif, médical1, pédagogique).

Le volet administratif :

Le dossier comprend : contrats et documents constitués lors de l’admission (contrat de séjour, document individuel de prise en charge, fiche de renseignements, jugement de tutelle ou curatelle, relevés de décisions d’orientation, autorisations écrites de parents ou tuteurs, courriers administratifs, documents spécifiques liés à l’histoire de l’usager…)

Le volet technique :

Il inclut également ; comptes-rendus et synthèses des réunions, projet individualisé, évaluations, courriers échangés avec l’usager et les familles etc.… (Article L.311-3 du Code de l’Action Sociale et des Familles)

 

Classement et archivage des dossiers

Le dossier de l’usager doit être conservé par l’établissement. Le directeur de l’établissement doit prendre toutes les mesures pour que les informations contenues dans les dossiers soient protégées. La non divulgation des informations qui le concernent doit être garantie à l’usager. Le directeur doit veiller à sensibiliser les personnels sur ce sujet. L’obligation de discrétion ou de confidentialité est aussi prégnante que l’obligation au secret professionnel (justement pour les personnes qui n’y sont pas soumises) et elle engage leur responsabilité civile. Des moyens de

 

Les bonnes pratiques en matière de gestion du dossier unique dans le secteur social

Le dossier social unique

L’ensemble des éléments du dossier du bénéficiaire est communicable au bénéficiaire ou à sa famille. La loi du 2 janvier 2002, rénovant l’action sociale et médico-sociale est venue réaffirmer, à partir de son article 7 consacré aux droits des usagers, une position forte :  toute personne accompagnée par un établissement ou service social ou médico-social « a accès aux informations la concernant, dans les conditions prévues par la loi ou la réglementation. La communication de ces informations ou documents par les personnes habilitées en vertu de la loi s’effectue avec un accompagnement adapté de nature psychologique, médicale, thérapeutique ou socio-éducative ».

Chaque établissement doit lui-même définir et gérer cette procédure. Chaque écrit constitutif du dossier est rédigé de manière à pouvoir être communiqué. (Eviter toute acrobatie – qui serait contraire au texte de loi au demeurant - en constituant un double dossier par exemple.) N’oublions pas cependant que la transparence totale sur les éléments du dossier peut être néfaste pour la famille, certains éléments sont quelques fois susceptibles de créer des souffrances supplémentaires ou être tout simplement mal compris. C’est la raison pour laquelle l’arrêté du 8 septembre 2003 prévoit que « la communication des informations ou des documents par les personnes habilitées à les communiquer en vertu de la Loi, s’effectue avec un accompagnement adapté de nature psychologique, médicale, thérapeutique ou socio-éducative ». Ainsi,  il est bon de respecter quelques règles :

-          Les éléments définitifs sont insérés dans le dossier du bénéficiaire.

-          Les éléments provisoires (notes des professionnels concernant des phases de diagnostic par exemple) sont éliminés.

-          Développer les normes de bon sens pour l’écriture des écrits des dossiers (observations, comptes-rendus de synthèses, rapports de situation, projets personnalisés) en tenant compte de la lecture possible de tous les écrits par le « destinataire éthique » (l’usager), selon le terme de Jacques Riffault (« Penser l’écrit professionnel en travail social », chez Dunod). L’élimination des jugements, interprétations, approximations devrait ainsi devenir la norme.

-          Le dossier est protégé, son « stockage » bénéficie de dispositifs garantissant la confidentialité.

-          La transmission des éléments d’un dossier à un autre professionnel s’inscrit dans une démarche de secret partagé, néanmoins l’usager doit en être informé. Le professionnel doit également s’assurer que les conditions de la transmission offre toutes les garanties de confidentialité nécessaires.

Le contenu du dossier

Les éléments du dossier sont susceptibles d’être lus par l’usager, ce qui induit les professionnels à mettre en oeuvre :

• Des qualités rédactionnelles particulières (précision, neutralité, clarté, lisibilité)

• Une traçabilité des dossiers opérationnelle (modes de classement et d’archivage)

 

Le contenu du dossier retrace les différents volets de la prise en charge de l’usager : volet administratif et volet technique (social, éducatif, médical1, pédagogique).

Le volet administratif :

Le dossier comprend : contrats et documents constitués lors de l’admission (contrat de séjour, document individuel de prise en charge, fiche de renseignements, jugement de tutelle ou curatelle, relevés de décisions d’orientation, autorisations écrites de parents ou tuteurs, courriers administratifs, documents spécifiques liés à l’histoire de l’usager…)

Le volet technique :

Il inclut également ; comptes-rendus et synthèses des réunions, projet individualisé, évaluations, courriers échangés avec l’usager et les familles etc.… (Article L.311-3 du Code de l’Action Sociale et des Familles)

 

Classement et archivage des dossiers

Le dossier de l’usager doit être conservé par l’établissement. Le directeur de l’établissement doit prendre toutes les mesures pour que les informations contenues dans les dossiers soient protégées. La non divulgation des informations qui le concernent doit être garantie à l’usager. Le directeur doit veiller à sensibiliser les personnels sur ce sujet. L’obligation de discrétion ou de confidentialité est aussi prégnante que l’obligation au secret professionnel (justement pour les personnes qui n’y sont pas soumises) et elle engage leur responsabilité civile. Des moyens de protection doivent donc être prévus : armoire fermant à clefs, mot de passe pour les fichiers informatiques. Une procédure doit décrire de manière précise :

􀃖 l’utilisation du plan de classement (architecture de la pyramide documentaire) les niveaux de responsabilité et de contrôle au sujet de la gestion du dossier usager

􀃖 La liste des documents types dans leur dernière version ;

􀃖 les modalités d’alimentation et de conservation des dossiers,

􀃖 les règles d’’ « emprunt » des dossiers par les professionnels ;

􀃖 les conditions d’accès aux dossiers par l’usager (l’éventuel délai de prévenance), les modalités de la demande à formuler ainsi que les modalités de la consultation elle-même, les conditions d’accompagnement proposées par l’établissement ;

􀃖 les clauses prévues en cas de contestation ou de réclamation de l’usager.

 

 

Les conditions de la consultation du dossier

Chaque établissement doit lui-même définir et gérer cette procédure. Il peut arriver que les données contenues dans un dossier soient susceptibles de perturber l’usager, voire d’aggraver son état. C’est la raison pour laquelle l’arrêté du 8 septembre 2003 prévoit que « la communication des informations ou des documents par les personnes habilitées à les communiquer en vertu de la Loi, s’effectue avec un accompagnement adapté de nature psychologique, médicale, thérapeutique ou socio-éducative ».

Partage de l’information et travail en équipe

Les professionnels doivent nourrir du bénéficiaire régulièrement et systématiquement, selon un formalisme imposé (il s’agit souvent de données informatisées ; dans le cas du dossierde l’usager, l’informatique s’impose de plus en plus comme une évidence, comme la meilleure solution, celle qui permet de garantir la bonne information, au bon endroit, au moment où on la cherche).


Il s’agit également de rédiger pour les autres et non pour soi, de renoncer aux notes manuscrites insérées dans le dossier telles quelles pour gagner du temps, bref, d’organiser la traçabilité de données de manière à ce qu’elles soient comprises par tous. Le dossier est construit pour l’usager, autour de lui et non autour du professionnel. Il est donc essentiel d’accompagner la mise en place du dossier unique d’une démarche de réflexion d’équipe ; une culture où chacun évolue dans son univers de manière cloisonnée  pourrait représenter un véritable écueil.

 

Les informations « secrètes »

Le secret professionnel est défini par l’article 226-13 du Code pénal. Il n’existe aucune liste exhaustive des professionnels astreints au secret professionnel. Il s’agira de vérifier dans les statuts liés aux différents métiers. Pour démontrer la diversité des cas nous citerons par exemple les assistantes sociales (article L411-3 du CASF), les infirmiers (Art L4314-3 du nouveau code de santé publique), les pharmaciens (Art R 5015-15 du NCSP) les kinésithérapeutes (L.4323-3 du NCSP) qui sont astreints au secret professionnel. En revanche ni les éducateurs, ni les psychologues ne le sont. Les psychologues y sont astreints par déontologie mais leur Code n’a pas de valeur pénale. Enfin, d’autres professionnels peuvent « en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire » (Code Pénal art. 226-13) être soumis au secret, par exemple les professionnels qui siègent à des commissions comme les CLI ou les CDAPH.

Il est donc important de vérifier pour chaque situation professionnelle les contraintes réglementaires qui existent et leur portée sur les pratiques en vigueur. La plupart des intervenants travaillent aujourd’hui en réseaux, démultiplient les partenariats, font avancer leurs pratiques de manière pluridisciplinaire.

 

La notion de « secret partagé » ne répondant, à ce jour, à aucun cadre juridique (du moins pour ce qui concerne le secteur médico-social), l’usager doit pouvoir se sentir protégé de toute forme d’indiscrétion et donner son consentement au professionnel qui souhaite faire circuler des informations le concernant.