Trois ans d'attente
Autorisée au sein de l'ensemble des établissements d'hébergement pour personnes âgées, dépendantes (Ehpad) ou non (Ehpa), depuis le décret du 22 février 2007, l'HAD n'a pu être mise en œuvre pour les personnes handicapées que de manière expérimentale. La loi du 21 juillet 2009, dite loi HPST (hôpital, patients, santé et territoires) a précisé, en matière de délivrance de soins, la notion de "domicile" comme "pouvant s'entendre du lieu de résidence ou d'un établissement avec hébergement relevant du code de l'action sociale et des familles". Des dispositions législatives qui élargissent donc les lieux possibles d'intervention des établissements d'hospitalisation à domicile, mais inapplicables jusqu'à présent faute de décret d'application. Trois ans après la loi HPST, les deux décrets du 6 septembre 2012 tirent donc les conséquences réglementaires de cette précision en élargissant à l'ensemble des établissements sociaux et médico-sociaux avec hébergement les conditions techniques et tarifaires d'intervention des établissements d'hospitalisation à domicile, jusqu'à présent limitées aux Ehpa et Ehpad.
Une large ouverture
Que prévoit le décret ? Les établissements d'hospitalisation à domicile peuvent désormais intervenir dans un établissement social ou médico-social (ESMS) avec hébergement, mentionné au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles (CASF), ainsi que dans les structures expérimentales avec hébergement relevant de l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale.
Ne sont donc pas seulement visées les structures accueillant des personnes âgées ou des personnes handicapées mais tous les ESMS avec hébergement au sens large (y compris les établissements hébergeant des personnes en précarité sociale).
Outre les Ehpa et Ehpad, le dispositif concerne donc désormais les maisons d'accueil spécialisées (Mas), les foyers d'accueil médicalisé pour personnes adultes handicapées (Fam), les foyers d'hébergement, les instituts médico-éducatifs (IME), les centres d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS), les foyers de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ), les foyers relevant de l'aide sociale à l'enfance (ASE), etc.
Les établissements expérimentaux relevant de l'article L. 162-31 du CSS sont par exemple les lits d'accueil médicalisés (Lam)
Condition de réalisation des soins
Sur la question des soins, le décret renvoie aux anciennes dispositions applicables aux établissements pour personnes âgées : "les soins ne peuvent être délivrés à un résident que si l'état de santé de celui-ci exige une intervention technique, qui ne se substitue pas aux prestations sanitaires et médico-sociales dispensées par l'établissement, et si son admission en hospitalisation à domicile répond à des conditions de prise en charge définies par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'action sociale". Ces conditions sont variables selon la nature des soins. Elles sont relatives notamment à la complexité des soins à assurer ou à l'ampleur des moyens à utiliser. A chaque établissement d'hospitalisation à domicile correspond une aire géographique précisée par l'autorisation de l'agence régionale de santé prévue à l'article L. 6122-1 du code de la santé publique.
Tarification similaire à celle prévue pour les interventions en Ehpa
Les modalités de tarifications sont également similaires aux conditions fixées pour l'HAD en Ehpa. Les forfaits correspondant aux prestations d'hospitalisation à domicile font l'objet d'une minoration de 13 % pour les interventions dans les établissements financés partiellement ou totalement par l'assurance maladie. Le tarif est complet pour les interventions dans les établissements non financés par l'assurance maladie.
Pourquoi cette minoration ? Il était expliqué dans le rapport Jacob que concernant les Ehpad, les tarifs facturés par les établissements d'HAD étaient minorés de 13 % au motif que l'assurance maladie, "en finançant tout ou partie du fonctionnement de l'établissement d'hébergement, ne saurait payer deux fois pour la même prestation". Dans la perspective d'une mise en place de l'HAD dans le médico-social, le rapport jugeait "impératif de prévoir, dans les conditions d'évaluation du nouveau dispositif, un travail permettant de mieux apprécier la légitimité de la réduction appliquée, voire d'en moduler le taux", notamment en tenant compte du degré de médicalisation des établissements.
"C'est un sujet qui n'est pas illégitime mais les moyens d'y répondre ne sont pas réunis", nous explique Isabelle Prade, chargée de mission HAD à la Direction générale de l'offre de soins (DGOS). "Il faut, ajoute-t-elle, des critères de différenciation. Or, la DGCS est aujourd'hui dans l'impossibilité d'évaluer quel est le degré de médicalisation selon les différents types de structures". La minoration de 13 % va donc "s'appliquer uniformément sur des réalités différentes". Mais il n'est pas exclu, qu'à l'issue de la période de 18 mois d'observation (lire ci-dessous), la question d'une modulation du taux soit de nouveau posée.
Obligation de contractualisation avant toute intervention d'HAD
Préalablement à la première intervention d'HAD, la structure d'hospitalisation à domicile et l'établissement d'hébergement doivent signer une convention. Le contenu réglementaire des conventions est inchangé par rapport à ce qui était prévu pour les Ehpa.
La convention prévoit notamment les conditions de l'intervention de la structure d'HAD dans l'établissement, les modalités d'élaboration et d'adaptation des protocoles de soins, l'organisation de l'accès des personnels à certains éléments du dossier du patient, l'organisation des circuits du médicament et les modalités d'évaluation de l'organisation ainsi définie.
Entrée en vigueur et circulaire d'accompagnement
Le dispositif réglementaire est applicable dès maintenant même si une circulaire d'accompagnement est encore attendue. Selon Isabelle Prade (DGOS), le projet de circulaire doit encore revenir d'ici la fin septembre pour consultation devant le groupe de travail piloté par Pascal Jacob. Puis, il faudra ensuite attendre "deux à trois mois" avant qu'elle ne soit publiée. Cette circulaire précisera notamment les modalités d'une évaluation nationale, au terme de 18 mois d'application, afin de permettre d'éventuels ajustements.
| Les professionnels satisfaits mais en attente d'évolutions |
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| Les organisations professionnelles se félicitent de l'entrée en vigueur effective de cette réforme "consensuelle" attendue de longue date. Ainsi, la Fehap et l'APF "saluent cette évolution positive, préparée par la mission remarquable réalisée par Pascal Jacob". "Cette avancée est, selon eux, de nature à permettre d'adapter les parcours de soins et d'accompagnement des personnes vulnérables, et d'éviter des réhospitalisations au bénéfice de soins aigus et complexes qui pourront être délivrés par les établissements d'HAD au domicile de substitution qu'est la structure sociale et médico-sociale où la personne réside".
Source :TSA |
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