De 1945 à 1975 il n’y a pas eu de souci car situation de plein emploi. Dès qu’il y a trop de chômage le système ne tient plus.

Budget de la protection sociale :

En 2000           399 milliards d’euros    27% du PIB

En 2007           549 milliards d’euros    29% du PIB



La sécurité sociale est composée de 5 régimes :

- Le régime général : 80 %
- Les régimes particuliers : EDF, Agents d'Etat, Agents des Collectivités Territoriales 
- Le régime Agricole
- Les régimes spéciaux : SNCF, RATP, Mines
- Le régime des non salariés dit des Indépendants

Histoire :

La première trace date de 1604 (Henry IV), c’est un édit autorisant à prélever dans chaque mine une portion de revenus pour payer un chirurgien et des médicaments afin de soigner les pauvres blessés et, par c geste de charité, encourager les autres mineurs à mieux travailler.

Notre histoire est liée au christianisme et à la charité chrétienne dont nous sommes héritiers. Mais nous le sommes aussi de la Révolution Française où l’Etat s’est chargé du bien public. Nous sommes donc héritier des deux courants.

1673 : 2^ème élément sous LOUIS XIV. Colbert met en place le régime de retraite des officiers de marne. Prélèvement sur leur solde alimentant un fond de retraite.

1850 : création de la caisse de retraite des fonctionnaires, émergence des caisses de secours mutuel.

1850 : Loi sur les accidents du travail. Pour la première fois le salarié n’a plus à fournir la preuve qu’il a commis une faute. On pense qu’il peut y avoir une part de responsabilité de la part de l’employeur, que les conditions de travail peuvent générer une l’accident. Cela entraîne le mécanisme des cotisations patronales et salariales pour répondre aux conséquences des accidents du travail.

La sécurité sociale a été mise en place autour des accidents du travail. Actuellement encore les accidents du travail sont encre mieux indemnisés que les accidents de la vie.

1830 : loi jetant les bases des premières assurances sociales. Premières allocations.

1945 : création du système français de sécurité sociale

Nous sommes à la sortie de la guerre et dans les orientations du comité de la résistance. Le gouvernement est composé pour moitié de gaullistes et pour moitié de communistes. Jamais un tel pourcentage n’a été mis à l’œuvre.

Ordonnances de Pierre Laroque du 4 octobre 1945 : organisation de la Sécurité Sociale. Il s’agit de libérer les travailleurs d’un sentiment d’insécurité. De garantir les travailleurs et leurs familles contre les accidents.

Système Universel appelé à réunir dans un même système toutes les catégories. Très vite certaines refusent (le système n’a été universel à aucun moment de son histoire).

Tout d’abord le monde agricole. Payer pour les autres ne correspond pas à sa mentalité : création de la MSA.

Deuxième refus : les régimes généraux car leurs avantages sont meilleures.

Troisième refus : les indépendants pour les mêmes raisons que le monde agricole et l’idée que la vente de leur entreprise à la retraite leur apporterait le bien nécessaire. Actuellement c’est le pire des régimes car le système s’est mis en place avec des bases inférieures à celles du régime général.

Le régime agricole s’est construit sur une indépendance par rapport au régime général. Identique au niveau de l’individu mais en plus indexé sur l’exploitation et la valeur supposée des terres et de leur rendement. L’appel à cotisations se fait trois fois dans l’année sur cette base. Après guerre 50% de la population relevait du monde agricole, actuellement c’est 7%, cela entraîne un manque de finances car plus assez de cotisants. Une aide est demandé à l’état et est accordé sous la forme de budget annexe aux prestations agricoles au titre de la compensation démographique (les nombreux enfants d’agriculteurs partent vers le système général). Actuellement c’est le système général qui finance en partie, mais la compensation démographique tient de moins en moins car les agriculteurs ne font plus, plus d’enfants que les autres catégories professionnelles. Pour autant avec ses 7% le monde agricole a réussi une mise en place d’association (Familles rurales, MSA, ADMR…) qui lui donne beaucoup de poids.

Pour les régimes particuliers c’est l’Etat qui comble si besoin.

La SNCF compte plus d’inactifs que d’actifs, c’est l’Etat qui compense.

L’ACOSS redistribue et fait des placements pour essayer de faire fructifier l’argent.

Il existe 129 caisses actuellement car on a tenu compte des particularités géographiques et certains départements en ont deux.

Le premier plan de redressement a eu lieu il y a 34 ans, on doit en être au 25^ème ou 26^ème .

Les causes du « Trou » de la Sécu

Branche maladie

Branche vieillesse

• Evolution démographique
• Effet de ciseaux :

Cela pose la question de l’équilibre des régimes.

Il n’y a jamais eu autant d’argent chez les retraités, aussi peu d’individus au minimum vieillesse. On constate une inversion de la pyramide, ce sont actuellement les moins de 30 ans les plus pauvres.

• Le rapport actifs inactifs

Les remèdes

Remèdes tentés sur les 30 dernières années :
- Niveau des prestations
- Niveau des cotisations
- Durée des prestations
- Durée nécessaire pour l'accès aux prestations (retraites)

Explications sur un des leviers possible : les retraites

La dernière réforme sur les retraites a eu lieu en 2003 avec le passage de 40 à 41 ans en 2012.

Se pose la question de la Fonction Publique et des régimes spéciaux qui étaient toujours à 37,5 ans. Ils ont accepté de passer à 40 ans mais sous réserve de cotiser à un régime complémentaire. Avant l’assiette était calculée sur les 10 dernières années, en 1993 on est passé aux 25 dernières années, ce qui a diminué la valeur relative de la retraite. Dans la fonction publique c’était les 6 derniers mois, dans la contre partie il y a maintenant un calcul sur les 3 dernières années actuellement il est plus avantageux d’avoir une retraite dans le public.

Action sur l’offre de soins

Le plan Juppé de 1995 qui a créé l’Agence Régionale de l’Hospitalisation, dont le rôle était de regarder la carte sanitaire et de la rationaliser au regard des besoins de la population. Mise en place des Schémas Régionaux de l’Organisation Sanitaire (SROS) avec mission d’organiser, de réorganiser, de fermer… (Illustration : la fermeture des petites maternités : à moins de 300 accouchements par an, pas de garantie de la sécurité. Des normes ont été fixées pour la mise en place de plateaux d’obstétrique, notamment la mise en place de moyens d’interventions d’urgence.).

Cependant les hôpitaux sont source d’emploi en secteur rural prise en étau entre une obligation de rationalisation des coûts votés par les députés, ceux là même qui dans leur commune défendent « leur » hôpital.

Le citoyen est pris dans le même dilemme entre désir de proximité et refus de payer plus. Il a été décidé qu’en France on doit être à moins d’une heure d’un lieu de haute technicité, c’est tout l’enjeu de l’hôpital de Carhaix, qui a terme finira probablement par être fermé.

Les ARH ont provoqué des fermetures, des regroupements (de cliniques privées, entre public et privé).

Un des moyens des rééquilibrer les hôpitaux publics a été de les ré autoriser a accueillir des handicapés. Depuis la loi hospitalière de 70 l’hôpital n’était plus autorisé à accueillir des publics fragiles. Depuis 95 nouvelle autorisation pour gérer des établissements sociaux. Ouverture sur le site d’anciens hôpitaux de MAS, EPAD… De 75 à 95 développement autonome du secteur médical, social et médico-social.

L’enveloppe a changé mais pas la culture, or celle du médical n’est pas celle du social et du médico-social et cela se voit notamment dans l’organisation des établissements. L’un des enjeux de la réorganisation est la gestion de la pluri professionnalité.

Les Conseils Généraux disent que le soin concernent l’Etat et donc traquent dans les budgets les postes concernant le sanitaire pour les supprimer.

Symptôme du dysfonctionnement : les enfants et ados qui ne relèvent pas totalement du sanitaire, ni totalement du social.

La pluri professionnalité est intéressante si les financeurs l’entendent et si elle est gérée par des cadres.

Convention avec les professionnels de santé

• Limiter les quantités d’actes. Personnels concernés : les ambulanciers, puis les kinés et les infirmières, les médecins ont refusés.
• Le numerus clausus à l’entrée en formation mais difficulté de renouvellement de générations. Actuellement incitation à l’installation des médecins dans les zones moins peuplées.
• Passage à la T2A tarification à l’activité. Chaque acte a une valeur financière (c’est sur cette base qu’est calculée le budget de l’hôpital).

Action à la demande

• Variation sur le ticket modérateur.
• Sortir des médicaments de la liste des remboursements
• La chasse aux abus, aux arrêts de maladie, au recours excessif aux généralistes.

Action sur la prévention

• Dépistage précoce certaines pathologies (cancer du sein)
• Changer la mentalité des assurés (les antibiotiques c’est pas automatique)

Malgré tout cela le « trou » existe toujours

Les dernières idées

• Remettre le généraliste au cœur du dispositif
• Abaisser les coûts pharmaceutiques en continuant la politique des médicaments génériques
• Modifier le système de paiement des médecins
• Revoir le conditionnement des médicaments
• Essayer d’avoir une formation continue des médecins plus autonomes (en dehors des visiteurs médicaux)
• Créer une agence nationale du secteur sanitaire pour mieux évaluer le système de santé
• Développer des réseaux de santé en créant des cabinets multi professionnels
• Demandant plus aux gens pour qu’ils se responsabilisent (cela n’a jamais marché, ex : le 1€ non rembourser)

L’aspiration de la population a un haut niveau de santé est européenne . C’est le cas de tous les pays industrialisés ;

Le raccourcissement de la durée de cotisations a une influence sur les politiques publique  la hausse des cotisations dans l’avenir est prévisible.